L’analgésie péridurale
L’analgésie péridurale permet une analgésie différentielle en bloquant la sensation de la douleur (ainsi que celles de chaud et de froid), tout en conservant les autres sensations (toucher, contractions, descente du bébé) et la possibilité de bouger.
C’est la technique d’anesthésie locorégionale de référence pour la prise en charge de la douleur au cours du travail obstétrical et de l’accouchement, en termes d’efficacité et de sécurité.
La péridurale ne modifie pas le déroulement du travail. Elle n’augmente pas le recours aux « stimulants » du travail (ocytociques) et n’accroît ni le risque de césarienne ni celui de recours aux instruments (forceps). Les médicaments injectés dans l’espace péridural ont une action locale sur les fibres nerveuses, ne passent pas dans la circulation sanguine maternelle ni fœtale et n’ont donc aucun effet sur l’enfant à naître.
L’analgésie péridurale n’est pas obligatoire, et le choix d’en bénéficier revient à la patiente. Néanmoins, certaines situations peuvent amener l’équipe médicale à recommander la péridurale pour des raisons de sécurité, notamment en cas de risque de césarienne ou d’extraction instrumentale.
Le moment de la mise en place de la péridurale dépend de nombreux facteurs, mais il n’existe pas de limite en termes de dilatation (ni minimale ni maximale).
Les contre-indications à la péridurale sont rares. Elles concernent principalement les troubles de la coagulation sanguine, certaines maladies neurologiques ou des infections sévères. Si vous êtes concernée, une prise en charge spécifique vous sera proposée.
Mise en place de la péridurale
La pose d’une péridurale est un geste médical réalisé par un médecin anesthésiste (senior ou interne). Après désinfection cutanée et anesthésie locale de la peau, un cathéter très fin est introduit dans l’espace péridural, au niveau des vertèbres lombaires. Ce cathéter restera en place pendant toute la durée du travail, jusqu’à l’accouchement.
L’effet analgésique est progressif et s’installe en 20 à 30 minutes après les premières injections de médicaments anesthésiques (un mélange d’anesthésique local et de dérivé morphinique) administrées par le médecin anesthésiste. Par la suite, le cathéter est relié à une pompe qui diffuse automatiquement les médicaments. La patiente peut également, grâce à une commande manuelle, s’auto-administrer des doses supplémentaires si nécessaire, ce qui permet un ajustement précis en fonction de ses besoins. Il n’y a pas de risque de surdosage, car un intervalle de temps minimum est préprogrammé entre deux injections (période réfractaire).
Effets indésirables, échecs et complications de la péridurale
Tout acte médical comporte un risque d’effets indésirables ou de complications. Concernant la péridurale, les effets indésirables possibles sont une diminution de la pression artérielle, des tremblements ou des démangeaisons.
L’analgésie peut parfois être imparfaite, asymétrique ou insuffisante, que ce soit immédiatement ou secondairement. Dans ce cas, l’équipe médicale pourra apporter des corrections (réinjections, mobilisation du cathéter, augmentation de la concentration du mélange anesthésique ou de la dose). Si ces ajustements restent inefficaces, une nouvelle pose de cathéter pourra être proposée.
La complication la plus fréquente, bien que rare, est la brèche dural-mérienne. Il s’agit d’une perforation accidentelle d’une méninge (la dure-mère), entraînant des maux de tête déclenchés par la position debout et soulagés en position allongée. Un traitement très efficace, appelé blood patch, permet d’y remédier.
Enfin, les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse, mais, dans la grande majorité des cas, elles ne sont pas liées à la péridurale.
Péridurale déambulatoire
Si vous le souhaitez, et si les conditions obstétricales et anesthésiques le permettent, il est possible de vous mobiliser pendant le travail tout en restant dans la salle d’accouchement (faire du ballon par exemple). Cette option nécessite impérativement l’accord préalable de la sage-femme et de l’anesthésiste, qui effectueront quelques tests avant de vous autoriser à vous lever.
Conversion en anesthésie péridurale
L’analgésie péridurale mise en place pour soulager la douleur pendant le travail peut être renforcée et transformée en anesthésie en cas de césarienne ou pour certains gestes liés à l’accouchement (utilisation d’instruments, vérification de la bonne délivrance du placenta). Cette conversion permet de bloquer intensément la douleur ainsi qu’une grande partie de la motricité et des sensations.
Anesthésie pour césarienne
Césarienne programmée
Dans le cadre d’une césarienne programmée, une anesthésie locorégionale est proposée dans la grande majorité des cas : péridurale, rachianesthésie ou une combinaison des deux techniques.
La rachianesthésie consiste en une injection de produits d’anesthésie dans l’espace rachidien à travers la dure-mère, à l’aide d’une aiguille très fine. L’effet est rapide et entraîne une anesthésie de la moitié inférieure du corps (suppression des sensations douloureuses et de la motricité). Contrairement à la péridurale, il s’agit d’une injection unique, sans mise en place de cathéter. L’effet anesthésique est donc limité dans le temps (1h30 à 2h). Pour prolonger la durée de l’anesthésie, une combinaison des techniques de péridurale et de rachianesthésie (rachi-péridurale combinée) peut être envisagée.
Césarienne en urgence
En cas de césarienne en urgence au cours du travail, si un cathéter de péridurale est déjà en place et efficace, l’équipe anesthésique peut le convertir en anesthésie dite « chirurgicale » en 10 minutes grâce à l’injection d’anesthésiques plus puissants.
Si la péridurale n’est pas en place et que le temps le permet, une rachianesthésie peut être réalisée.
Avant tout geste chirurgical, un test de sensibilité est effectué au niveau de la zone d’incision afin d’évaluer la qualité de l’anesthésie. Vous pourrez ainsi différencier les sensations de toucher et de pression (qui sont le plus souvent conservées) de la perception de la douleur, qui est supprimée.
En cas de contre-indication aux techniques d’anesthésie locorégionale, d’échec de conversion de la péridurale ou d’extrême urgence, la césarienne pourra être réalisée sous anesthésie générale.